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【专家笔谈】临床实践-补充维生素D那些事儿:一问一答
发布日期:2020-07-08    
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一、维生素D为何物?

维生素D其实是一组具有生物活性的脂溶性类固醇衍生物家族。家族中有维生素D2和维生素D3两“兄弟”,D2住在植物中,D3则由住在我们人类以及动物皮肤中的7-脱氢胆固醇经过日光中的紫外线照射后发生光化作用转变而成。虽然如此,两兄弟还必须通过肝脏和肾脏的两次羟化后,才能最终变身成为具有强大威力的1,25-二羟维生素D[1,25(OH)2D],发挥重要的生物学作用。因此,平时我们所说的维生素D营养如何,是可以通过检测血1,25(OH)2D水平来进行简单评估的。维生素D的来源和转化见图1。

 

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图1 维生素D的来源和转化

 

二、维生素D有多重要?

维生素D有啥了不起,为什么如此重要?简而言之,活性形式的1,25(OH)2D的生理作用广泛,除了在维持钙磷代谢平衡和骨骼矿化方面发挥重要作用以外,还在神经、肌肉、调节机体免疫、造血、心血管功能、细胞增生分化和糖代谢等方面都显示出重要作用。如果忽视维生素D的作用,后果将很严重,不仅可能引起婴儿的激惹、烦闹不安、易惊、多汗、枕秃(就是后脑部掉头发后的样子,注意与生理性鉴别。),紧接着还可能导致骨骼改变,例如颅骨软化(通俗点说,就是“乒乓颅”)、方颅、前囟增大或者闭合延迟、出牙延迟、手足镯、肋骨串珠等,再大一些的儿童在学会走路后,可能出现“X型腿”或“O型腿”。维生素D缺乏或不足引发的孩子发育异常见图2。

 
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图2 维生素D缺乏或不足导致孩子发育异常
 

 

除了骨骼畸形,持续低水平的维生素D还会导致许多其他系统的疾病(图3),例如骨质疏松(致使骨骼畸形及容易骨折)、免疫功能低下(导致容易反复发生呼吸道及消化道等的感染)、心血管疾病(成年后容易患上高血压和冠心病等)、糖尿病、肿瘤等(图3列出了持续的维生素D不足状态可能带来的疾病风险)。

 

总而言之,维生素D是人体重要且不可或缺的微量营养素。维生素D缺乏会对儿童健康带来较大危害,必须引起足够的重视。

 

 

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图3 持续低水平的维生素D可引发多种系统疾病

 

三、到底要不要补充维生素D?

回答该问题之前,必须了解目前我国的维生素D营养状况。由于受到地理环境因素(光照时间少、空气污染严重等)、饮食构成(深海鱼、动物肝脏等摄入量少及偏食挑食等)、生活行为习惯(户外活动少、过度遮阳防晒等)、身体素质(胃肠道疾病等影响)等多种营养和疾病因素的影响(图4),我国人群普遍存在维生素D缺乏或不足问题,孕妇、婴幼儿、学龄前儿童、学龄期儿童、青春期儿童、老年人均是高危人群,这些人群中维生素D缺乏或不足比例达到60%~70%,缺乏形势相当严峻。

 

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图4 维生素D缺乏和不足的原因

 

根据以上流行病学大数据结果,到底要不要补充维生素D的答案已经很明确了。不仅需要补充,而且需要科学地根据不同年龄段的特点进行补充。

 

四、如何科学地补充维生素D?

 

事实上,应从胎儿期甚至是备孕期就开始预防维生素D不足,一直到出生后且持续至青春期。在参照由世界知名专家团队制定的“营养性佝偻病防治全球共识(2016年)”及全国佝偻病防治科研协作组“维生素D缺乏及维生素D缺乏性佝偻病防治建议(2015年)”后,结合临床实践经验,我们推荐的维生素D补充量如下。

 

胎儿期。孕妇除了需要多晒太阳,适量摄入海水鱼和动物肝脏外,还可于妊娠后3个月补充维生素D 800~1000U/天,同时服用钙剂;应监测血1,25(OH)2D水平,存在维生素D缺乏时应给予维生素D治疗。

 

哺乳期。哺乳期妇女应补充维生素D 600U/天,但不推荐为提高婴儿维生素D水平而补充大剂量维生素D。需要强调的是,额外增加补钙量并不能提高乳汁含钙量,所以适量补充钙剂和维生素D是必要的,但切忌过量。

 

婴幼儿期。婴儿出生后应尽早补充维生素D 400~800U/天,最新的国际共识指出可以在出生后数天就开始补充。应坚持每天补充并持续至2~3岁(因地而异)。不建议盲目补钙,应当仅在奶量摄入不足时,经专科医师评估后,如果的确存在钙缺乏,则在食物补充仍然不足的情况下,才服用钙剂。

 

3岁以上儿童至青春期。最好持续补充维生素D。

 

早产儿、低出生体重儿、双胎儿。出生后即应补充维生素D 800~1000U/天,连用3个月后改为400~800U/天(注:IU即国际单位;此外,有的说明书上可能标注的单位是ug,应进行换算,维生素D31ug=40IU)。

 

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五、人工喂养的婴幼儿是否还需要补充维生素D?

某些婴幼儿食品如配方中可能已添加一定量的维生素D,但是由于受光、热、酸碱度等理化因素的影响,造成维生素D有不同程度的损失,因此人工喂养的婴幼儿仍需额外补充维生素D。

 

六、怎样选择维生素D制剂?

首先,国家药品监督管理局批准的维生素D儿童型制剂都可以使用,但应注意认清所选维生素D3制剂中维生素D3的含量,具体摄入剂量参考前文第4节“如何科学地补充维生素D?”。

 

其次,建议同时补充维生素A和D是比较科学的,因为流行病学调查资料显示,我国的一些地区如西南地区(包括四川、重庆、贵州、云南等)都是维生素A缺乏的高危地区。就全国儿童维生素A水平来看,亚临床缺乏占比依然很高(达到30%左右),所以根据实际情况可以选择维生素AD制剂,尤其是2~3岁以内的婴幼儿以及存在明显挑食偏食的儿童。

 

最后,究竟是国产制剂好还是进口制剂好,我们认为只要符合国家药品监督管理局的相关标准,购买渠道正规,就都可以达到补充的效果。

 

七、补充维生素D会不会中毒?

事实上,我国目前存在的问题是在维生素D并未补充足够的情况下,家长就开始担心维生素D中毒。之前由于央视曝光“滥补鱼肝油”引发中毒,因此导致许多家长理解为“不要补充维生素AD滴剂”。其实,“鱼肝油”≠“维生素AD制剂”。前者是由一些厂家制成的鱼肝油特殊食品,其维生素A和D的含量和比例并不适合婴幼儿和儿童,而维生素AD制剂是按照药品标准生产的药品。这两者之间有着天壤之别,不能浑为一谈。引起维生素D中毒的主要原因如图5所示。

 

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图5 维生素D中毒的主要原因

 

可能引起维生素D中毒的剂量如下。

 

儿童。一次服用20000~50000U维生素D,或每日2000U/kg,连续服用数周或数月,可能导致中毒。

 

敏感体质。一次服用4000U维生素D,连服1~3个月,可能导致中毒。

 

综上所述,维生素D是很安全的,除非超大剂量、长时间补充才可能导致维生素D中毒。阳光暴露时间长也不会导致维生素D中毒。

 

八、补充维生素D会不会导致性早熟?

补充维生素D不会导致性早熟。无论是维生素D、维生素A还是维生素E,并没有证据表明额外的补充会导致儿童性早熟。相反,国内外文献均提示,维生素D缺乏或不足反而是引起中枢性性早熟的危险因素。

 

 

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